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内容提要：2016年12月21日，黑龙江省医院副院长、心内科主任王政通过39互联网医院为一名顽固性心绞痛患者发起了远程会诊。接受远程会诊的是现任北京大学第一医院心内科及心脏中心主任、中华医学会心血管分会前任主任委员，中国心血管健康联盟副主席霍勇教授，国内心内科专业翘楚。霍勇教授对患者目前的治疗给出了继续按照冠心病治疗、对相关药物做出调整；进一步完善相关检查，进行疾病风险评估；不除外心脏外疾病等治疗建议。

2017年2月27日下午两点半，黑龙江省医院副院长、心内科主任王政在线向霍勇教授汇报了这名“老病号”的预后情况。然后霍勇教授针对该病历进行了在线直播教学，并耐心的回答了上线听众提出的问题。

全国各地基层医院积极参加，有的医生因值夜班错过了直播时间，下班后便反复收看视频回播，进行学习。据统计，直播当日实时在线900多位医生，截止发稿时间，直播浏览人次达到3000多次，众多医务工作者在线学习了霍勇教授的诊疗思路，实时在线的医生还通过语音的形式向霍勇主任积极提问。

以下展示部分直播当天全国各地现场学习图片：

图1 ：广元市朝天区人民医院全院观看教学直播

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图2：没能参加直播的医生收看直播回放

图3:全国各地医生在线观看直播

患者预后情况揭晓

在这次直播上，黑龙江省医院副院长、心内科主任王政在也首次公开了这位患者的预后情况：

综合会诊结果，后续给予患者的治疗方案如下：

阿司匹林 100mg Qd 口服

他汀类药物 20mg Qd 口服

氯吡格雷 75mg Qd 口服

培哚普利吲达帕胺片 4/1.25mg Qd 口服

盐酸地尔硫卓 90mg Bid 口服

尼可地尔 5mg Tid 口服

埃索美拉唑 40mg Qd 口服

复方谷氨酰胺 660mg Tid 口服

氟哌噻吨美利曲辛 0.5mg 早午各1片口服

盐酸曲美他嗪 20mg Tid 口服

阿司匹林 100mg Qd 口服

他汀类药物 20mg Qd 口服

氯吡格雷 75mg Qd 口服

培哚普利吲达帕胺片 4/1.25mg Qd 口服

盐酸地尔硫卓 90mg Bid 口服

尼可地尔 5mg Tid 口服

埃索美拉唑 40mg Qd 口服

复方谷氨酰胺 660mg Tid 口服

氟哌噻吨美利曲辛 0.5mg 早午各1片口服

盐酸曲美他嗪 20mg Tid 口服

患者强化药物治疗后，症状较前好转，行胃肠镜检查示慢性浅表性胃炎，未见反流性食管炎、溃疡等，停用埃索美拉唑和复方谷氨酰胺；患者口服尼可地尔后出现头痛，随后停用。

现继续口服其他药物治疗，电话随访患者症状明显好转，胸痛未再发作，睡眠明显改善，焦虑状态明显好转，嘱患者行心理科医生诊治，调节心理状态。一个月后复查肝功及血脂，根据病情及化验结果再行相应药物调整。

当天直播时，基层医生们纷纷向霍勇教授表示感谢，并以文字的形式向霍勇教授提问。霍勇教授通过语音耐心的一一为大家答疑解惑。以下展示直播当日，霍勇教授的部分现场回答。

霍勇教授回答

对于脑出血病人， 脑出血之后到底还能不能用抗心绞痛药物，尤其是抗血小板、抗凝药物，取决于病人的出血情况。如果病人是点状或者灶状的，不是大范围的脑出血，一般在急性期1-3个月后，根据病人的出血情况，就可以用阿司匹林。或者，根据病人的心绞痛发作情况，用阿司匹林加上氯吡格雷双联也可以耐受。但是如果是大片的脑出血，那这种病人用阿司匹林或者氯吡格雷要特别慎重。一般来讲，3个月以后甚至是半年以后才能考虑用。但是这段时间如果是病人心绞痛反复发作，我个人认为更多的是要考虑相对弱的抗血小板药物，或者，这些病人如何短期的应用药物，尽可能的早期做介入治疗，以缓解心绞痛的症状，而不能光靠药物来考虑缓解症状。另外一个问题，如果病人心绞痛症状是一个相对稳定的，我们不用双联抗血小板药，可以考虑单用氯吡格雷，甚至50mg小剂量的氯吡格雷。从这个角度来说，急性期不能用，在急性期后根据病人出血的情况做抗血小板治疗，是脑出血后双联抗血小板药物应用的一个明确的治疗策略，谢谢！

霍勇教授回答

我个人认为，首先要从典型的心脏原因的缺血性胸痛来鉴别。患者的一些症状对于鉴别具有很大价值。如果是缺血引起的胸痛，重要的在于发作持续时间不长。另外缺血发作的时候大部分与劳力因素有关系，活动中间疼，停下来就不疼。我们特别强调，是活动中间疼，而不是活动以后疼，这个很重要！另外，缺血性胸痛患者常常有一些诱因，比如说运动，吃的饭多了一些，早餐以后或者说情绪激动，这些诱因当然决定不了疼痛的发作，。而且典型的缺血性胸痛每次发作都在一个部位，相对比较局限。相反，如果病人到处疼，游走性的疼，前胸后背一起疼，那这常常不是心脏缺血的症状。另外，心源性疼痛常常能够放射，向左边放射的疼痛，左肩、上臂到左胸疼痛可能心脏原因大一些，心绞痛几乎没有在右边疼的。所以我讲了这些因素之后大家仔细看看，缺血性的胸痛有很明确的特点，那当然也不排除很多缺血性胸痛并不典型，但是先把缺血性疼痛典型的说清楚，那这样的话在这个基础上我们再看看这个病人疼痛之后，心电图有什么变化，疼的时候心电图一点变化没有，那这种胸痛跟心脏相关的可能比较小。如果胸痛持续时间过长，每次疼一两天，那这种疼痛不属于缺血。所以从这个角度来说，鉴别缺血性的胸痛和其他心脏以外原因引起的胸痛不一定需要很多的设备，这几条我觉得足够了。

霍勇教授回答

这种情况并不排除。确实有些患者在长期服用阿司匹林过程中，无论是出现胃肠道反应、尿酸升高还是其他一些反应，都有可能。长期的循证医学证据告诉我们，在二级预防中，75mg-150mg的阿司匹林是合理的剂量。如果剂量再小一点，会不会副作用小一点？这个没有太多明确的证据。75mg的阿司匹林也未必能减少多少不良反应。过低的剂量，比如50mg,一般也没有作用。所以总体来讲，100mg的剂量都能耐受。如果阿司匹林一旦出现消化系统的症状，不能耐受的时候，尤其是早期病人有胃酸消化道就可以加PPI,而对于加了PPI ,长期服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，会大大提高他的耐受性。

霍勇教授回答

这是一个非常好的问题。实际上，我们刚才强调了阿司匹林、他汀等药物的使用，也强调了控制血压、血脂、血糖的重要性。当然，这并不是我们治疗冠心病的全部。到今天为止，无论冠心病病人是否做了介入治疗，在相当长的时间里，都会有比较高的再发事件的风险，这是客观存在的。如何减少这种长期风险，显然现在这种阿司匹林、他汀药物的使用并不能解决全部问题。那是不是我们要考虑加用其他一些药物，包括刚才讲到的通心络、复方丹参滴丸？这确实是值得我们研究的。但到现在为止，我们不能给大家一个标准的方案，说哪个患者一定加通心络，哪个患者一定加复方丹参滴丸。不过通心络或者复方丹参滴丸也有越来越多的证据证明在冠心病二级预防中使用有效。尤其是复方丹参滴丸已经在美国做三期的临床经验。这些结果都告诉我们，在未来，有可能通心络、复方丹参滴丸或者其他的中药，中成药，都可能成为规范的冠心病二级预防的一部分。但是这些药物的使用需要积累更多的临床实验，循证医学证据证明它的有效性、安全性。我们有更多的证据，就将有可能把它写进指南，来推广普遍使用。

霍勇教授回答

这个病人肯定是血小板低。对于这个病人，我个人觉得抗血小板药物的使用关键取决于这个病人病变的不稳定和病人全身的出血情况。如果这个病人不稳定很严重，全身没有出血的情况，抗血小板的治疗还是需要的。但是取决于是不是要常规剂量，如果一定要双联抗血小板治疗，那一定要考虑出血倾向，如果有出血倾向，那这个病人我们轻易就不太用抗血小板药物，或者双联抗血小板药物尽量少用。这种病人我觉得要注意一条是最重要的，也就是说血小板的多少并不决定问题的全部。因为有的血小板少，但是血小板的凝血功能很强，虽然少但都是精兵强将。这时我觉得仍然考虑抗血小板药物是正确的。所以评估患者全身的出血情况，尤其这个病人又是肝硬化，他的凝血功能情况我觉得非常重要。需要除了血小板的计数以外，包括血小板的功能，聚合细胞的数量，包括这种凝血四项的检查，我们综合评估这些患者非常重要。才能准确的考虑抗血小板治疗。