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陈秀梅贾佳
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不止一次听业内朋友讲分级诊疗。大家都觉得这是一块可以有所作为的大蛋糕。有些朋友甚至做了很多工作。昨天，一位上海的朋友就此事与我进行了深入的探讨。他的产品已经开始研发，针对分级诊疗，预计很快上线。这个理想很美好，但现实并不好用。产品开发越深入，这个朋友遇到的问题就越多。他说他几乎要放弃了。相信有很多朋友有类似的感受。大家都很迷茫，渴望有个说法。好了，下面是这个话题的一些讨论。希望朋友们能从中看到一些曙光。
到底什么是分级诊疗？
一般来说，分级诊疗就是对患者进行不同级别的治疗，然后转诊到不同医院的政策，也就是将患者从小医院、诊所转诊到高等级医院。但这并不是国家推行分级诊疗制度的初衷。
分级诊疗是今年医改的重要内容。这一政策的目的是合理配置医疗资源，使患者得到科学有效的分诊，让不同程度的疾病在不同级别的医疗机构得到治疗。与此政策相关的一个口号是“90%的患者不出县”。
事实上，很多地区医改的主要内容都放在了县级医院的改革上。比如广东省就在这方面下了很大功夫。大部分患者留在县级或基层医院完成治疗，这其实是分级诊疗的核心内容。一般小病在社区或乡镇医院治疗，大部分大病在县医院治疗，只有少数疑难杂症允许在顶级医院治疗。这是分级诊疗政策的基本要求。
分类要求大部分患者在小医院治疗，会让大家担心小医院的诊疗能力，比如县医院是否有能力治疗90%的患者。这不是愿不愿意的问题，而是能力的问题，不能不让人担心。
的确，按照目前的技术实力，这样的工作很难完成。而这才是行政部门下决心实施分级诊疗的真正动力。试着想象一下，如果县医院有能力完成这样的工作，大医院人满为患的现状就会得到缓解。
下级医院技术力量不足，需要完成大量患者的诊疗工作。这对下级医院提出了新的要求。为了保证这一政策的顺利实施，各级政府都出台了相应的配套措施，其中最重要的就是所谓的政策性技术援助。其实这种帮扶已经做了很久，但是因为不是利益驱动，所以效果很差。
为了彻底改变基层医院技术实力差的问题，除了政策上的帮助，政府还专门做了一个政策开放，就是让上级医院和下级医院共享资源，共享利益。这样一来，就形成了一个非常奇怪的场景。上级医院的技术力量主动帮助下级医院，最终利益共享。这是分级诊疗政策出台后最重要的连锁反应。
那么，为什么会有这样的反应呢？这主要和医疗资源的重新分配有关。在人们的普遍印象中，大医院不缺医疗资源。人们只看不起病，不存在医院找不到生意的可能。这是现有体制下形成的根深蒂固的格局。这种模式是今天看病难问题的根源。
对于患者来说，不管是重的还是轻的，如果大家都一窝蜂的涌向大医院，大医院必然人满为患。这是我们多年前就知道的现实。在这种现实中，大医院牢牢垄断医疗资源，是体制内的最大获益者，而小公立医院虽然也在体制内，却始终处于非常尴尬的地位。这种占用医疗资源的不公平
现在的问题是，大部分病人来不了这么大的医院。他们被限制在小医院和低级医院完成治疗。这样一来，大医院的资源会不会大大减少？结果是肯定的。没有一家大医院能幸免，不管它有多有名。因为这种可能性，有人甚至大胆预测，在不久的将来，会有大量三甲医院地位不保，甚至大量裁员。这些都是分级诊疗政策实施后可能出现的结果。如果是这样的话，各大医院将普遍面临前所未有的资源危机。
大医院几乎都是公立医院，但都是推向市场的。既然是市场的一员，公立医院就应该尽量多吃点，这样才能生存下去。现在患者明显减少，医疗资源匮乏，怎么吃饭？所以一些属于市场本身的手段被这些公立医院利用了。
去年医疗行业一个比较热的概念是医联体，这个概念是几年前提出来的。其实医联体就是一个利益捆绑在一起的医院集团。大医院把技术人员派到县级医院或者下级医院，甚至直接派管理人员来接手，让下级医院和大医院成为利益共同体，以获取更多的医疗资源。
医联体的出现，可以使上游的技术力量有效下沉，丰富下级医院的诊疗水平，从而达到主力病人不出县的目的。这是分级诊疗政策的重要技术支撑。医联体的成员因为利益而捆绑在一起，造成了非常固定的垄断。在这样的体制内，如果有下级医院的病人需要到上级医院治疗，一般不会流失到其他大医院。
由此可见，正是因为医联体具有汇集医疗资源的功能，很多大医院才开始大范围扩张。扩张的结果，形成了目前“军阀混战”的局面。到今年，这种势力范围的划分已经基本完成。以广州为例。几乎所有的大医院都在省内成立了自己的医联体。这样一来，每个下属医院都被局限在一个“铁桶”式的转诊通道内，这样的病人一般很难从通道中逃脱。
看到这里，很多朋友会问，患者看病是个人行为，不是外人可以强迫他们看自己想看的地方。就算有政策限制，就算县医院的医生甚至医护人员忽悠也不可能。
控制病人自己就诊的方向啊。他们为什么不可能自行选择就诊的大医院呢？这就要回到医疗体制的问题了。如今医疗费用已经成了很多家庭的严重负担，如果全是自费就医的话，很多人会看不起病的，于是便有了医保，且逐渐形成了全民医保的局面，这使得多数贫困的患者看病成为可能。但医保支付的政策是什么人制定的呢？是行政部门。如今行政部分欲推行分级诊疗的制度，医保是分级诊疗制度的最有效甚至唯一的管理工具。对于绝大多数病人来说，大家没有选择，只能沿着政策的规定去接受治疗。以前那种一窝蜂涌向大医院的做法，也因为这个政策的实施而得到遏制。
综上所述，分级诊疗政策的实施，是解决当今看病难问题的一个重要的举措，该政策的实质是限制患者盲目的流动，以达到患者有序分流的目的。如果大医院的病人数量得到控制，就会释放出多余的医生资源。而医生恰是现有的互联网医疗公司最稀缺的资源。旧的医疗格局被打破，新的格局逐渐形成，这必然蕴藏了巨大的商机。只要能充分理解这个政策的特点，肯定会有所作为。
分级诊疗政策实施后，受益最大的一方是下级医院。这样的医院之前是没有太多病人的，而如今却因为政策的倾斜终于尝到了医疗资源的甜头。但这样的政策对大医院带来挑战，其病人数量会有一定程度的流失，医院收入减少，各方面压力随之而来。这大概是很多想做病人转诊生意的公司最原始的动力。
病人转诊的事情实际上并不稀奇，在互联网出现之前这样的事情就一直存在。
那时的形式大约有三种：其一是病人自行找大医院治疗，其二是下级医院的医生介绍病人到大医院治疗，其三是专门的中介也就是“医托”们对病人进行的引导。
由此可以看出，在以往转诊的模式中，由于也涉及资源的流动，因此也会产生价值。这便是所谓的商机。
上级医院渴望得到病人，而这种行为是要从下级医院手中“抢走”病人。如何才能完成这样的工作呢？这需要首先分析分级诊疗政策下这个市场的特点：
公立医院是政府的一个实体，所以任何政策都首先是为公立医院服务的。大医院虽然被推向了市场，但其地位没有办法撼动，因此一旦类似医联体那样的体系建立起来，就意味着彻底垄断的形成。病人的转诊主要是沿着固定的通道来完成，很难流失到其他医院。这使得大医院的利益有了一定的保障。在这样的格局中，病人的流动是难免的，但大医院已经为自己体系内的病人流动买了单，所以绝对不允许第三方机构对病人进行分流。网络医疗公司不可能在这样的体系之内寻找到商机，大家必须在之外寻找机会。这样的做法显然与医联体的格局有很大的冲突。没有额外的资源，就等于没有产品，就必然不会有收益。所以目前这种高度垄断的格局，不利于互联网公司商业行为的开展。
2，潜在风险。
分级诊疗制度符合如今医疗体制的需求，却也存在有很大的潜在风险。要知道，政策是人制定的，而制定政策的人一直都河里摸石头。那么试设想，如果换了人去摸这个石头的话，政策是不是有可能出现完全不同的变化呢？近日北京禁止与第三方商业平台合作加号的事情，就是一个政策风险方面的实例。这政策几乎是所有人之前都意想不到的，来得异常突然。这就是政策性风险的危害。
分级诊疗的政策实施后，存在有两种利益方面的冲突，其一是医联体之间利益的冲突，其二是医联体内部利益的冲突。利益冲突的核心是对病人资源的争夺。在医联体之间，不同医院可能会达成某种形式的默契，从而保证大家在垄断的框架内彼此有序地赚属于自己的那份钱，避免恶性竞争导致的两败俱伤。这种愿望是美好的，如果大家都是规矩的生意人，当然可以让所有的大医院都心安理得。但商人之间的合作永远是有限的，这是由资本的本性决定的，因此彼此挖墙角的事情会时有发生。这会为很多第三方实体提供赚钱的机会。
利益冲突的另外一种形式是存在于医联体内部的冲突，这样的冲突也许更加激烈。尽管下级医院被绑定于上级医院制定规则的体系内，却依然处于一个地位低下的位置。他们的员工永远不可能与大医院的员工一样平起平坐，其中涉及员工切身利益的所有项目依然是截然分开的。在这样的格局中，为了获得更多的自身利益，大家必然会努力去争取属于自己的那部分。而利益的核心就是病人资源。上级医院需要病人，下级医院也需要病人，且这样的愿望更强烈。于是矛盾必然会发生。这种矛盾对病人的流动会产生很大的抑制作用。
分级诊疗市场其实医疗市场之所以是市场，就是因为其方方面面都存在存在可能。我认为企业可以从如下几方面进行考虑：
1，产品的定位。
如上所述，这个政策本身带来的效应已使得体制外转诊的通道完全关闭，那么如何打开这个通道，将是产品成功与否的关键。我们知道，虽然如今的大医院非常多，但各医院的水平尤其是各专业的水平是相差甚远的，每个医院都有自己最专业的科室。这种差异的存在，为体制外的转诊提供了技术方面的可能。
另一方面，尽管大医院之间会普遍达成某种“互不侵犯”的默契，不会把自己的手伸得过长，而在涉及医院切身利益的时候，表面的默契是一文不值的，单位自己的利益才是硬道理。在这样的前提下，商机就真的如潮水般涌来了。挖墙角的事情并不可耻，也更不违法，相反，甚至可以打着优化分级诊疗服务质量的幌子，这叫良性竞争。
谈及网络医疗，很多朋友会毫不犹豫地说，自己的用户首先是医生，然后就是病人。但是，对于着眼于分级诊疗业务的产品来说，病人在其中是没有丝毫作用的，病人本人的意愿不能左右产品运营。我与不少朋友探讨过用户的问题，很多朋友一张口就先聊病人自己的意愿与作用，这是个致命的问题。想想看，大家连用户是谁都没有弄清楚就开始烧钱了。
大家都知道的事实是，转诊的对象是病人，但病人自己没有办法决定转诊的去处。如果病人自己能决定自己想找的医生的话，他一定是通过问诊APP们完成这样的工作的，而根本不会让专门做转诊业务的APP们赚钱。所以一定要牢记的事实是，病人绝对不是你的用户，你的用户是医生，而且首先是基层医院的医生。这样的产品实际上是联系上级医院与下级医院医生的一个媒介，这是产品设计的灵魂。
如前所述，病人之所以被限制在下级医院，最重要的原因是受到医保政策的制约。如果患者违背了政策的规定而自行到上级医院就诊的话，医保是不可能为其买单的。这成了患者最大的心病。但是，这个时候如果有商业保险介入的话，岂不是成就了病人、上级医院以及商业保险三方皆大欢喜的结果吗？这样的结果对商业保险们肯定是有利的，所以设立这样的险种应该没有太多难度。而一旦有了商业保险保驾护航，所有政策性的障碍必然被最后冲破。
4，要善于发掘潜在的病人资源。
在转诊业务中，病人虽然不是自己的用户，却是用户实现价值的唯一资源。用户手中有了资源，才会成为有价值的用户，否则就没有存在的意义。
分级诊疗主要覆盖的单位为公立医院，这也是医保覆盖的主体。如上所述，由于政策上的原因，这样的市场做起来是有不小难度的。但这样的人群并不是社会的全部，除此之外尚有不少特殊的人群游离于医保福利之外，这部分人群的流向是不会受政策约束的。因此对于想做分级诊疗生意的实体来说，深入发掘这样的人群，肯定会发现不小的商机。
分级诊疗是一项基本的医疗政策，像所有的医疗活动一样，它涵盖了诊断和治疗两方面的内容。而如果细分的话，其中存在有很多具体的项目。一些大的或者通用的项目可能在不同医院中轻易完成，因此没有太多的商业价值。但是，了解医疗行为的人都知道，有些诊疗项目是下级医院无论如何都做不了的，而即使上级医院可以完成，也并不是所有大医院都可以做成功。那么对于这样的项目来说，就不存在90%不出县的问题了，更不会受到体制的约束。这便存在了巨大的商机。这样的项目哪怕只抓住一项，只要做得专业做得深入，就足以实现商业价值。
6，利益问题。
在分级诊疗的实践中，很多产品的设计者会依然沿用之前的旧观念，认为下级医生是在求着上级医生接受病人的。这其实是完全不懂医疗市场实情的表现。在任何一个市场中，拥有资源的一方才有话语权。下级医生手里掌握着资源，资源的流向是由下级医院的医生决定的，这决定了他对话语权的支配地位，所以得到回报的必须是下级医院的医生。对于上级医院的医生来说，他们在这种关系中的地位是买方的角色，这样的角色是要付费的。他们不但要给下级医院付费，还要给产品本身付费。这是最基本的利益分配关系。如果能把这样的关系理顺的话，就必然能够获得更多的机会。
盈利的问题，是每一个产品首先要考虑的问题。在分级诊疗过程中，病人的转诊可以创造明确的价值。如果把眼光放得更宽泛一点，也就是说，不只局限于转诊这个表象的工作的话，也许能发现更多的机会。比如转诊这个环节，如果细心研究其操作的细节，比如病人的运送、转运、途中的救治等等细节的话，是不是会轻易看到更多的机会呢？在实际操作中，类似的盈利点其实很多。
如今线上问诊的产品非常多，让大家最为纠结的问题始终是盈利的问题。经过前期的摸索后，很多产品纷纷把目光投向线下的业务。这是一种明智的做法。而分级诊疗这类产品中，最大的特征就是本身已经包含了线上和线下两部分业务。如果产品能把业务做得更深更细的话，那么利润就不仅仅是转诊的收入了。对于类似的肥肉，只要大家想去啃上一口，还是有很多机会的。（生物谷）
（作者野夫，医学博士，中山大学博士后，资深网络医疗评论人。作者微信：。）
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